Можно ли справиться с возрастными проблемами зрения и какие они бывают, рассказали эксперты круглого стола «Доктора Питера».
По данным ВОЗ, в мире около 2,2 млрд человек с нарушением ближнего или дальнего зрения. Самые распространенные — именно возрастные: это катаракта, возрастная макулодистрофия, проблемы, вызванные диабетом и внутриглазным давлением. Не все знают, но по меньшей мере у половины пациентов подобные нарушения можно было предотвратить.
Организм не молодеет
С нашим зрением с возрастом происходит то же, что и со всем организмом: мы не молодеем и зрительный аппарат начинает меняться. Как отметил Евгений Гурмизов, ведущий хирург-офтальмолог, главный врач клиники «Эксимер» в Санкт-Петербурге, по статистике, чаще всего проблемы начинаются с изменений прозрачности хрусталика, развивается возрастная катаракта, дистрофические изменения на сетчатке, которые также могут быть связаны с диабетом. С возрастом меняется и внутриглазное давление, и чем пациент старше, тем больше вероятность развития глаукомы.
«Я разделил бы возрастные проблемы на две группы. Это физиологические процессы старения организма и глаз, такие как катаракта, пресбиопия, и процессы, связанные с болезнями: диабетические, возрастная макулярная дистрофия и прочие», — уточнил Гурмизов.
«Возрастная макулярная дегенерация (дистрофия) — это заболевание центральной зоны сетчатки, которое в большинстве случае происходит в доброкачественной, так называемой сухой форме, а примерно в 15% случаев — во влажной, требующей лечения, — пояснила Анатоли Мавриди, врач-офтальмолог клиники „Счастливый взгляд“. — Это заболевание проявляется в поражении центральной части зрения, когда пациент видит пятно по центру, не может читать и так далее. Что касается придаточного аппарата глаза, то также часто жалуются на возрастное слезотечение из-за функциональных изменений в носослезном канале. Иногда бывает и блефароптоз, когда нависшее верхнее веко может менять поле зрения и доставлять дискомфорт».
«Пресбиопия — это изменение зрения вблизи, — добавила Марина Максимова, врач-офтальмолог, хирург офтальмологического центра „Зрение“, — когда люди с хорошим зрением начинают в возрасте 40-45 лет замечать, что зрение становится плохим вблизи, необходимо обратиться к офтальмологу для обследования и подбора правильных очков для чтения. Поэтому необходимо побывать на приеме врача: данные, которые получили при диагностическом осмотре, надо зафиксировать, чтобы была возможность сравнить их через год, в динамике, и не пропустить патологический изменений».
По словам Юрия Пирогова, офтальмохирурга высшей категории, руководителя центра экспертной офтальмологии «Немецкой семейной клиники», старение и инволюционные изменения во всех тканях организма затрагивают и вспомогательные органы глаза, и хрусталик, и сетчатку. По этой причине важно проходить обследования у офтальмолога для раннего выявления и профилактики заболеваний. Если идти «спереди назад», то мы видим изменения в роговице: по ее периферии откладывается холестерин — это называется старческой дугой. Изменения в хрусталике начинают проявлять себя у людей с хорошим зрением лет с сорока. Здесь все начинается с уплотнения ядра, что вызывает возрастную дальнозоркость.«Хрусталик не имеет кровеносных сосудов и питается за счет диффузии аминокислот из влаги передней камеры, — пояснил эксперт. — Попадая внутрь, они синтезируются в белки, а те откладываются в хрусталике в течение всей жизни, увеличивая его ядро. Когда оно дорастает до определенных размеров, то теряет эластичность и не может сокращаться под действием мышц. Следующая стадия старения — это уже помутнение вещества хрусталика, что и называется катарактой. Деструкция стекловидного тела и его инволюционные изменения связаны с отслойкой стекловидного тела. Это происходит постепенно с возрастом, из-за чего пациенты видят плавающие мушки перед глазами, причем у близоруких это бывает чаще. Отложение холестерина может происходить и в сетчатке — это называется макулодистрофия, или возрастная макулярная дегенерация. Современное оснащение и высокая квалификация врачей позволяют обнаружить эти заболевания на ранней стадии и выбрать эффективную стратегию лечения».
Неизбежная дальнозоркость
Как пояснил Юрий Пирогов, дальнозоркость прогрессирует до 60-65 лет, после чего стабилизируется и уже не нужно усиливать очки.
«Способов лечения возрастной дальнозоркости на сегодня не существует, — добавил он. — Экспериментально разрабатывались так называемые операции Шахара, которые увеличивали объем глаза в области цилиарных мышц за счет небольших разрезов, позволяя хрусталику еще как-то аккомодировать, но эта операция не прижилась. Есть медикаменты, улучшающие аккомодацию, но, как правило, в их основе лежат препараты, сужающие зрачок. Они усиливают преломляющую способность глаза, но это чистая физика, массового применения эти препараты не получили. Тренировки для глаз, которыми многие пытаются затормозить процесс, как правило, работают в самом начале и дают нестойкий эффект. Бороться с возрастной дальнозоркостью таким способом — все равно что бороться с ветряными мельницами».
По словам Евгения Гурмизова, пресбиопия — физиологический процесс, с которым сталкивается каждый. Тут решать пациенту.
«Кто-то решит бороться, всматриваться в текст, тренироваться и отодвигать время назначения очков для чтения, а кто-то воспринимает это как должное, — говорит он. — Это как красить или не красить седину — личный выбор. Если такая ситуация возникнет, я просто себе выпишу очки для чтения, а для кого-то вся жизнь — борьба, и он будет бороться и с этим явлением. На сегодня оптимальный хирургический способ в этом случае — так называемые рефракционные замены хрусталика с применением мультифокальных линз и линз с расширенной оптикой. Они позволяют избавиться от очков. Но здесь есть как показания, так и противопоказания. Операция безвозвратная, и пациента надо четко „определить“ под этот тип хирургии. Так что без подробных консультаций тут не обойтись».
Близорукость против дальнозоркости
Возрастная дальнозоркость настигнет и тех людей, кто живет с миопией — близорукостью. И тут возникает вопрос «кто кого», как ужиться с этими двумя проблемами одновременно.
Самая «выгодная» рефракция, по словам Юрия Пирогова, это близорукость слабой степени. Она не очень сильно ухудшает зрение вдаль и при этом позволяет хорошо себя чувствовать во второй половине жизни, так как такие пациенты всегда видят вблизи хорошо, и это практически на всю жизнь. Если это минус 3-4 диоптрии, то на близком расстоянии зрение будет хорошим, и возрастная дальнозоркость не помешает. А вот близорукость от 6 диоптрий и больше означает, что пациент всегда видел и будет видеть вдаль плохо и вблизи зрение вряд ли поменяется.«Если говорить о близоруких людях с возрастной дальнозоркостью, то тут все зависит от степени миопии, — продолжила Анатоли Мавриди. — Если человек замечает, как привычные очки для чтения стали ему туманить изображение вблизи, тогда мы понимаем: ему нужны либо прогрессивные, либо бифокальные очки или линзы, либо две пары очков — одни для дали и послабее — для близи. Отдельная группа пациентов выбирает коррекцию послабее, особенно те, кто постоянно работает за компьютером или на близкой дистанции. Они согласны мириться с небольшой недокоррекцией вдаль, зато хорошо видят вблизи».
Пациентам с миопией, которые не успели сделать лазерную коррекцию, привычные очки для дали мешают читать. Такие люди приходят к офтальмологу с неизменным желанием избавиться от очков навсегда, и тогда им предлагают операцию по замене прозрачного хрусталика, отмечает Марина Максимова. Если выбрать мультифокальные интраокулярные линзы, то после такой операции пациенты действительно хорошо видят вдали, вблизи и на среднем расстоянии.
«У «миопов» есть выбор — носить какое-то время, пока хрусталики прозрачные, прогрессивные очки, линзы или ортолинзы либо сделать операцию, — уточнила она. — У того, кто всегда был эмметропом с хорошим зрением, тоже есть выбор, но для чтения можно оставить привычные очки. Варианты можно подобрать для каждого, главное —найти общий язык с пациентом, внимательно его выслушать и понять, как правильно выбрать метод коррекции и каким способом дать именно то зрение, которое привычно в повседневной жизни. Надо выяснить его хобби, образ жизни, привычки — может, пациент вышивает крестиком, рисует или фотографирует. Или это бабушка, которая присматривает за кучей внуков. Все это важно, и делать выбор нужно исходя из этих данных.
Непобедимая катаракта
Катаракту можно победить только оперативным путем. Если процесс старения хрусталика запущен, его не остановить. Как продолжила Марина Максимова, существуют врожденные, травматические и возрастные катаракты. И, конечно, во всех случаях понадобится интраокулярная линза (искусственный хрусталик).«Катаракте все возрасты покорны, и бороться с ней возможно только хирургическим путем — тоже в любом возрасте, — пояснила эксперт. — Как правило, запущенная болезнь у пожилых людей может оставлять лишь 10-30% зрения, и многие решают довольствоваться этим. Но одно дело — прожить до 90 лет с низким зрением и решиться на замену хрусталика, а другое — в бодром возрасте приобрести прекрасное зрение и совершенно другое качество жизни на долгие годы».
Юрий Пирогов добавил, что показания к операции бывают оптические, медицинские и социальные. Оптические — это когда не устраивает острота зрения. У здорового человека хрусталик мягкий, а при катаракте он твердеет, что постепенно формирует помутнение, ухудшающее качество жизни. У каждого пациента оно свое: кто-то доводит до максимального снижения зрения, когда не просто перестаешь читать, а уже сложно даже себя обслуживать. Такие люди ограничивают себя пространством «кухня — комната — диван», почти не выходят из дома. А есть активные пациенты: они водят машину, ходят на работу — у них требования к зрению высоки. В таком случае врачи предлагают оперировать и заменить хрусталик как можно раньше. Все зависит от зрительных нагрузок пациента и его требований к зрению.
«Еще один аспект — социальный. Он заключается в том, что нередко пациенты в возрасте 80-90+ лет, узнав про катаракту, добровольно отказываются от операции — отвечают, что на их оставшуюся жизнь этого зрения хватит, — говорит он. — И даже родственники, которые их сопровождают, не возражают. А это в корне неправильно. Никто из них не задумывается о завтрашнем дне, а ведь случиться может все, что угодно. Сегодня пациент пришел своими ногами и чувствует себя хорошо, а завтра здоровье подведет и он по какой-то причине обездвижится, и тогда прогрессирующая катаракта осложнит и его жизнь, и уход за ним. Если самочувствие хорошее и финансы позволяют, то операцию не надо откладывать на потом».
«Наша задача как врачей — донести информацию до пациентов, что не нужно ждать, пока катаракта созреет, — говорит Евгений Гурмизов. — Есть формы этого заболевания с набуханием и повышением внутриглазного давления, что ведет к повреждению зрительного нерва. Если уже есть жалобы на снижение зрения, изменение привычного быта, нехватку остроты и контрастной чувствительности — не нужно ждать. Чем раньше сделать операцию, тем меньше вероятность интраоперационных осложнений, меньше период восстановления. В подавляющем большинстве пациенты после операции сокрушаются: „Вот если бы знал, что это так быстро и просто, я бы сделал это гораздо раньше“. Все опасения обусловлены в основном отсутствием информации. Моему самому возрастному пациенту 103 года».
Современные тенденции говорят о том, что патерналистский подход — когда врач говорит пациенту, что делать, — уходит в прошлое, считает Анатоли Мавриди. По ее словам, надо относиться к пациенту как к равноправному участнику лечения и делить с ним ответственность за его здоровье.
«Надо выяснить, откуда взялось недоверие к операции, — пояснила она. — У пациента, например, может быть ряд заболеваний сетчатки или глаукома, что осложнит некоторые исследования. В таком случае стоит прислушаться к доктору, особенно когда у человека несколько заболеваний органов зрения. У пациента есть определенный опыт болезни, и не каждого получится убедить сделать операцию. Если он не готов, надо донести, что пока операция неосложненная, но в любой момент это может измениться, так что лучше не затягивать.
Последствия операции
Страх перед далеко идущими последствиями любой операции заставляют людей осторожничать. По словам Юрия Пирогова, например, лазерная коррекция эксимерным и фемтосекундным лазером — фантастически точный метод воздействия в медицине, позволяющий с микронной точностью корректировать зрение до единицы и выше. Но так получается, что за все в жизни надо платить, и любые вмешательства у какого-то числа пациентов могут повлечь какие-то последствия.
«Для кого-то временные проблемы с сухим глазом после такой операции — это катастрофа, а кто-то даже не замечает и более грубых изменений, все очень индивидуально, — добавил он. — Впоследствии расчеты интраокулярной линзы пациентам, некогда перенесшим лазерную коррекцию, как и проблема с сухим глазом, требуют индивидуального подхода. Отказываться от лазерной коррекции из-за незначительных, устранимых последствий — это значит ограничивать себя и снижать качество жизни. Важен грамотный и правильный отбор пациентов с учетом их показаний и противопоказаний».
«При лазерной коррекции мы меняем переднюю поверхность роговицы, и впоследствии можно столкнуться с тем, что расчет интраокулярной линзы может получиться не совсем точным, — пояснила Анатоли Мавриди. — Пока нет большого пласта таких пациентов, так как они еще молоды, но лет через 20-30 у нас будет статистика. Если взять более ранний метод коррекции зрения, когда на роговице делали насечки, чтобы компенсировать близорукость, то расчет линзы хрусталика для пациентов после этих операций действительно искусство, попасть идеально в целевую рефракцию очень сложно для хирурга».
«Возрастная макулярная дегенерация с каждым годом молодеет, — говорит Марина Максимова. — Если раньше мы ее наблюдали после 60 лет, то теперь уже после 50. Если прооперируем катаракту в 40, когда изменений на глазном дне в центральной части сетчатки еще нет, то мы не можем гарантировать, что они не появятся в 50-60 лет. Это никак не назвать осложнением от операции, но пациенты могут ошибочно связать именно с ней. Интраокулярная линза имплантируется один раз на всю жизнь».
«Если говорить о последствиях для пациентов, которые перенесли лазерную коррекцию, я могу показаться излишне оптимистичным, но скажу: просто не нужно бояться того, что уже сейчас успешно решается, — добавил Евгений Гурмизов. — Для расчета линз искусственных хрусталиков в таких случаях уже сейчас есть формулы 4-го и 5-го поколений, которые сводят погрешность к минимуму. Я каждый день оперирую пациентов, некогда перенесших лазерную коррекцию, и из года в год результаты все стабильнее. Сегодня для них мы используем премиальные мультифокальные линзы, которые не терпят рефракционных ошибок. Офтальмология сегодня — одна из самых высокотехнологичных и динамично развивающихся наук. Диагностические приборы становятся настолько совершенными, что скоро это минимизирует такой недочет, как непопадание в рефракцию цели».
Что касается сухого глаза, если выявить предрасположенность к нему, пациенту стоит предложить другие методы коррекции, которые минимизируют это осложнение.Можно, но не всегда
Коррекцию надо делать людям со стабилизированной рефракцией, когда глаз уже сформирован, то есть не моложе 18 и не старше 45 лет, отметил Евгений Гурмизов. Но бывает, когда по медицинским показаниям такую коррекцию делают более юным пациентам и даже детям — например, в случае анизометропии, при большой разнице между глазами без возможности корректировать ее контактными линзами или очками.
«Пациентам старше 45 лет, которым можно проводить лазерную коррекцию, мы создаем комфортную небольшую миопию, так что они хорошо видят вдаль и при этом компенсируют зрение вблизи. Здесь мы за индивидуальный поход с соблюдением традиционных рамок. Все нужно делать строго по показаниям, плюс провести полную диагностику, чтобы выявить нюансы, которые могут осложнить послеоперационное течение».
Как добавила Анатоли Мавриди, если говорить про хирургию катаракты, то только острое или тяжелое соматическое состояние исключает операцию. Бывает, что пациент себя чувствует хорошо, но терапевт не допускает его к операции, пока не стабилизируется общее состояние. Для возрастных пациентов это особенно важно.
«Если говорить о возрастной дальнозоркости, когда человек не хочет носить очки и решается на имплантацию линзы, то здесь тоже побочные явления, — пояснила эксперт. — Например, бывают и молодые пациенты лет сорока с высокой миопией, и их нужно аккуратно информировать о том, что рефракционная хирургия хрусталика у миопов высокой степени повышает риски изменений в стекловидном теле и отслойки сетчатки».
«Бывает состояние, когда невозможно решить, что же лучше — делать операцию или подождать и пользоваться очковой коррекцией, — говорит Марина Максимова. — Но всегда хорошо, когда есть выбор. А если его нет, если зрение резко ухудшилось, как это бывает при набухающей катаракте, где уже ни очками, ни лазерной коррекцией не помочь, сработает только операция. А в остальном — соглашусь, что все решает только индивидуальный подход. Ну а если пациент не готов и не настроен, лучше его направить еще к одному хирургу, чтобы можно было услышать разные мнения и сделать выбор».
Юрий Пирогов напомнил о еще одном методе коррекции высокой степени близорукости, дальнозоркости или астигматизма — имплантации так называемых факичных линз (искусственных хрусталиков, которые ставят в глаз, не удаляя свой хрусталик). Его изобрели в России, и он хорошо подходит для коррекции аметропии высокой степени. Эта операция, в отличие от лазерной коррекции, обратима, и у нее короткий период реабилитации.
«Эта методика хороша для пациентов, у которых еще есть запас времени до наступления „пресбиопического возраста“ — до 45 лет, особенно с близорукостью высокой степени, которую мы не можем убрать из-за ограничений по толщине роговицы, — продолжил Юрий Пирогов. — Хоть эта операция может быть рекомендована многим, у нее все же есть ограничения, делается она не всем. При этом лимита по степени близорукости нет — хоть 6, хоть 20 диоптрий. Хрусталики изготавливаются индивидуально под каждый глаз пациента. Но с возрастом этот вид коррекции начинает конкурировать с операцией по рефракционной замене хрусталика. Чем пациент старше, тем чаще мы предлагаем ему именно рефракционную имплантацию премиальных линз, повышающих зрение и на ближней, и на дальней дистанции, которые делают его независимым от очков».Не победить, так замедлить и сохранить
Как рассказал Евгений Гурмизов, в мире около 45 млн человек лишились зрения, и в 80% случаев это можно было предотвратить при своевременной диагностике.
«Чтобы сохранить зрение как можно дольше, надо вводить культуру плановых диагностических осмотров, желательно раз в год или чаще, — считает он. — Сейчас возможности диагностики позволяют выявить болезнь даже на доклинических стадиях, когда она только зарождается. Надо просто быть внимательными к себе».
Анатоли Мавриди назвала основные лайфхаки для сохранения здоровья глаз, актуальные для всех:
ношение солнцезащитных очков, так как ультрафиолетовое излучение — фактор риска развития многих заболеваний;
умеренная физическая активность;
поддержание здорового веса;
контроль уровня сахара в крови при диабете;
сбалансированное питание;
профилактические осмотры.
После 50 лет желательно ходить на осмотры раз в полтора-два года, после 60 лет — ежегодно. Не менее важно и поддержание артериального давления в пределах нормы, так как масса осложнений на глаза связана с давлением.
«Чтобы сдержать возрастные ухудшения зрения, надо завести привычку проходить скрининговые осмотры в разные возрастные периоды, — добавила Марина Максимова. — Например, стоит делать ОКТ сетчатки детям после окончания школы, проверить зрение, измерить передне-задний размер глаза во время учебы в вузе и по окончании, чтобы было с чем сравнивать. Возможно, выявленные изменения — это и есть физиологичная норма для конкретного пациента. Также эти обследования помогут вовремя определить патологические изменения, наблюдать за ними и при необходимости своевременно действовать. Еще я бы рекомендовала молодым родителям следить за зрительным здоровьем детей. Я категорична в бесконтрольном использовании гаджетов, которые приводят к нарушениям аккомодации с раннего возраста».
Юрий Пирогов отметил важность заботы о себе. Во-первых, важно не переутомляться как физически, так и эмоционально, и высыпаться.
«Опыт показывает, что недосыпание — серьезный фактор стресса, нарастающего переутомления, в том числе зрительного, и развития общесоматических заболеваний, — подытожил он. — Во-вторых, конечно, исключительно важна система скрининговых осмотров у офтальмологов, которая позволяет выявить заболевание рано. Но также надо учитывать возрастные изменения, на которые мы повлиять не можем, — например, пресбиопию. А значит, мы должны к ним приспособиться с помощью правильной коррекции — очковой, контактной или хирургической. Эффективная коррекция — это грамотно подобранные очки или контактные линзы либо хорошо сделанная операция. Ходите к хорошим врачам и не экономьте на зрении.
